主講人簡(jiǎn)介

　　仇雨臨，中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，兼任國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作評(píng)估專家、中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、學(xué)術(shù)委員會(huì)委員等職。■本期講座整理/特約記者 張麗

　　醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

　　醫(yī)�；蜥t(yī)改的問(wèn)題是一個(gè)非常復(fù)雜的世界性難題。疾病的不可控性以及醫(yī)療消費(fèi)的非自主性，決定了醫(yī)、保、患三方關(guān)系的復(fù)雜性，進(jìn)而決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的復(fù)雜性。

　　中國(guó)人民大學(xué)教授仇雨臨近日做了一期名為《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效和展望》的講座，剖析看病難、看病貴問(wèn)題的成因，解讀目前我國(guó)醫(yī)改的困境和機(jī)遇，嘗試?yán)眄樶t(yī)、保、患的三方關(guān)系。

　　解讀醫(yī)改醫(yī)保問(wèn)題 比養(yǎng)老還要復(fù)雜

　　醫(yī)保的問(wèn)題不亞于養(yǎng)老的問(wèn)題，實(shí)際上醫(yī)保或醫(yī)改的問(wèn)題比養(yǎng)老還復(fù)雜。

　　養(yǎng)老只是工作時(shí)繳費(fèi)，將來(lái)老了享受待遇的問(wèn)題，而且繳納的費(fèi)用會(huì)留下來(lái)，個(gè)人繳費(fèi)記到你的賬戶上，單位繳費(fèi)形成統(tǒng)籌基金將來(lái)發(fā)給你。但是醫(yī)保是補(bǔ)償你看病的錢，作為醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。

　　然而，醫(yī)療費(fèi)用是不確定的，不像養(yǎng)老金制度繳費(fèi)與養(yǎng)老金收入掛鉤。決定你醫(yī)療消費(fèi)需要多少錢的人，不是你自己，也不是你的老板，而是醫(yī)生、醫(yī)院，這就是醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)雜的原因。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)最大的區(qū)別就在于它是三方關(guān)系——醫(yī)、保、患。

　　你雖然交社保的錢了，但是你去看病時(shí)，是去醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生給你治病。醫(yī)生開處方，告訴你花多少錢，然后，醫(yī)保再替你支付這筆錢，當(dāng)然你自己還要負(fù)擔(dān)一部分錢，所以就變復(fù)雜了。醫(yī)改的目標(biāo)就是解決看病難、看病貴的問(wèn)題。

　　看病貴和難 都有兩重含義

　　看病難、看病貴這個(gè)問(wèn)題是醫(yī)改的主要?jiǎng)右�。先從“貴”說(shuō)起。

　　看病貴從研究上可分為兩層意思，一個(gè)是主觀上覺(jué)得貴，比如說(shuō)，你得了個(gè)小感冒，你就帶著100元到醫(yī)院去看門診，你覺(jué)得100元肯定就搞定了。但是，醫(yī)生先給你檢查，然后又開藥方，最后要300元，你覺(jué)得比預(yù)想的貴了，這個(gè)是主觀的貴。第二層意思是，家庭無(wú)力支付的貴。就是說(shuō)看病、就醫(yī)的花費(fèi)超過(guò)了你的支付能力，這是從個(gè)人或者一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)的。

　　第二個(gè)問(wèn)題是看病難，什么叫看病難呢？一個(gè)是絕對(duì)難。絕對(duì)難，就是說(shuō)醫(yī)療資源絕對(duì)的不足，無(wú)法滿足基本需要。比如我有病了，但就是沒(méi)有醫(yī)院、醫(yī)生，這是看病絕對(duì)的難。

　　醫(yī)保變遷早期醫(yī)保 福利涵蓋職工和家屬

　　看病貴也與醫(yī)保制度缺失有關(guān)。新中國(guó)成立后頒布的第一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)法，是《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》。這個(gè)《勞保條例》里面提出企業(yè)職工執(zhí)行勞保醫(yī)療，他的家屬可以跟著享受勞保醫(yī)療，可以報(bào)銷一半，也就是說(shuō)，那個(gè)時(shí)候的醫(yī)保是帶著家屬的。

　　1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，只管職工，于是職工的家屬，即“一老一小”就出問(wèn)題了，誰(shuí)管呢？

　　然后是農(nóng)民的事，我們知道農(nóng)村在上世紀(jì)60年代時(shí)，有一個(gè)農(nóng)村合作醫(yī)療，后來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)改革逐漸消亡了，所以農(nóng)民更是沒(méi)醫(yī)保。到2000年，當(dāng)時(shí)中國(guó)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人口只占全中國(guó)人口的10%左右。在2000年世界衛(wèi)生組織的評(píng)估中，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性排倒數(shù)第四。這和我們經(jīng)濟(jì)發(fā)展這么快的地位也不匹配，當(dāng)時(shí)的醫(yī)保制度是非常不完善的。

　　2003年，國(guó)家建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，給農(nóng)民建立了醫(yī)保制度。2007年，又給城鎮(zhèn)居民建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保障制度逐漸覆蓋到所有人口。

　　供不應(yīng)求導(dǎo)致百姓看病難

　　我們有這樣的醫(yī)療需求，那么供給方面怎么樣呢？供給方面也在增長(zhǎng)，比如說(shuō)1978年~2009年，這30多年全國(guó)的醫(yī)院數(shù)目增加了118.35%，翻了一番；門診部增加了93.28%，床位增加了116.32%，醫(yī)生、護(hù)士的人數(shù)也增加了。但是相對(duì)于需求的增長(zhǎng)，供給顯然不足。特別是隨著醫(yī)療需求的擴(kuò)大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源增長(zhǎng)也不足。

　　從1998年至今，我們的醫(yī)保制度覆蓋面積已經(jīng)達(dá)到95%的人口了。但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，仍有2億左右的人口沒(méi)有醫(yī)保，或者說(shuō)有時(shí)候有，有時(shí)候沒(méi)有。這些人主要是非正規(guī)就業(yè)者、農(nóng)民工和不愿意參保的居民。

　　但老百姓反映的“貴”還有一些深層次的原因，即醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公，就是在大城市集中了全國(guó)最好的醫(yī)院和醫(yī)生。 外地人到北京看病，除了在醫(yī)院里花的錢以外，還得找地方住，還要吃飯，他家里邊可能還有人陪著，這都是額外的開支。所以，對(duì)外地來(lái)京就醫(yī)的人來(lái)說(shuō)，肯定增加了費(fèi)用，這是醫(yī)療資源分配不公導(dǎo)致的。

　　醫(yī)改歷程

　　十余部委 組織醫(yī)改小組

　　醫(yī)改的導(dǎo)火索是2005年7月國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的醫(yī)改研究報(bào)告。該報(bào)告認(rèn)為中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上不成功。

　　為什么不成功？就是認(rèn)為中國(guó)改革開放之后醫(yī)療衛(wèi)生體制越來(lái)越市場(chǎng)化、商業(yè)化，越來(lái)越背離公益性。很多的農(nóng)民和居民看不起病，因?yàn)楫?dāng)時(shí)新農(nóng)合報(bào)銷比例比較低，城市的居民又沒(méi)醫(yī)保。報(bào)告出來(lái)后深深地觸動(dòng)了政府相關(guān)部門，改革勢(shì)在必行！

　　2006年國(guó)務(wù)院籌劃新一輪的醫(yī)改，9月就由16個(gè)部委組成了一個(gè)醫(yī)改小組。2007年，醫(yī)改小組委托多家機(jī)構(gòu)進(jìn)行平行的研究，各個(gè)部委負(fù)責(zé)自己的職責(zé)部分。除此之外還有若干家獨(dú)立的機(jī)構(gòu)參與幫助中國(guó)做醫(yī)改方案。

　　2008年，溫總理兩次召開關(guān)于醫(yī)改的會(huì)議，討論這個(gè)方案，并向社會(huì)征求意見，當(dāng)時(shí)收到35000個(gè)意見反饋。

　　一直到2009年才形成了一個(gè)最終的改革方案，即《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，這是2009年3月出臺(tái)的。

　　解剖問(wèn)題城鄉(xiāng)醫(yī)保難統(tǒng)籌

　　關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。我們現(xiàn)在城市和農(nóng)村都有醫(yī)保制度了，但是有差別，而且管理上有重復(fù)化。

　　目前，重復(fù)參保的問(wèn)題比較嚴(yán)重，就是因?yàn)橛行┤藚⒓恿诵罗r(nóng)合之后又去參加居民醫(yī)保或職工醫(yī)保。比如說(shuō)，一個(gè)農(nóng)民他參加了新農(nóng)合，繳了費(fèi)之后，到城市打工，又參加了職工醫(yī)保，所以就是重復(fù)參保。

　　另外，管理上也有問(wèn)題，新農(nóng)合是衛(wèi)生部門管，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保是人社部門管，這兩個(gè)機(jī)構(gòu)也有互相扯皮和矛盾的地方，導(dǎo)致管理效率低下。我們現(xiàn)在醫(yī)保大部分是縣級(jí)統(tǒng)籌，縣級(jí)有2000多個(gè)。這么多的統(tǒng)籌單位，這個(gè)縣到那個(gè)縣看病能報(bào)銷嗎？很不方便。

　　總結(jié)政府重視 醫(yī)改未來(lái)有信心

　　展望未來(lái)我們還是很有信心的。國(guó)家對(duì)醫(yī)改一如既往的重視，圍繞著基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，國(guó)家基本藥物制度實(shí)施，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)提出了要求和任務(wù)。相信今后的醫(yī)改會(huì)取得更好的成效，老百姓將得到更大的實(shí)惠。

　　改革難點(diǎn)

　　錢從哪兒來(lái) 政府補(bǔ)貼須有標(biāo)準(zhǔn)

　　醫(yī)保中有三個(gè)機(jī)制，籌資機(jī)制、藥品價(jià)格形成機(jī)制、談判機(jī)制。

　　籌資機(jī)制，即錢怎么來(lái)？政府補(bǔ)貼最終要達(dá)到多高水平？政府出資與個(gè)人出資的比例關(guān)系等這些問(wèn)題還有待研究。而在藥品價(jià)格形成上，醫(yī)保部門沒(méi)有發(fā)言權(quán)，買家不能夠確定價(jià)格，這也是一個(gè)難點(diǎn)。

　　怎么買單 實(shí)報(bào)實(shí)銷存在弊端

　　支付制度很重要，它是醫(yī)保和醫(yī)院怎么買單的問(wèn)題。它涉及醫(yī)、保、患三方關(guān)系和利益，世界上沒(méi)有任何一種支付制度是完美的。所以，任何一個(gè)制度都是在這三者之間找平衡。比如說(shuō)：實(shí)報(bào)實(shí)銷是對(duì)患者有利的，對(duì)醫(yī)院有利，對(duì)醫(yī)保沒(méi)有利，醫(yī)保錢就這么多。

　　最大挑戰(zhàn) 來(lái)自社會(huì)老齡化

　　醫(yī)保面臨的最大挑戰(zhàn)是老齡化問(wèn)題，這一點(diǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣。相對(duì)于年老的人來(lái)說(shuō)，年輕人看病和就醫(yī)的很少。此外，我國(guó)還有獨(dú)生子女政策的影響，更加突出了老齡化問(wèn)題的嚴(yán)重性。