作者：胡志（安徽醫(yī)科大學(xué)）

　　分級(jí)診療制度是優(yōu)化和完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要舉措。為加快構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)秩序，我國各省市因地制宜，出臺(tái)的方案各有側(cè)重，取得了階段性成果：上海市以“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合為突破口；廈門市以“慢病先行，三師共管”為紐帶實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的銜接；江蘇省通過組建醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)部實(shí)行資源共享；宜昌市實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”，搭建分級(jí)診療轉(zhuǎn)診協(xié)作服務(wù)平臺(tái)。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2016年1—10月，全國醫(yī)院總診療人次為26.3億，同比提高5.1%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為35.6億人次，同比下降1.1%；醫(yī)院出院人次數(shù)13920.8萬，同比提高8.1%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3278.2萬人，同比提高3.2%�？梢姡�更多的醫(yī)療服務(wù)仍然集中于醫(yī)院，分級(jí)診療制度仍處于探索和攻堅(jiān)階段。

　　分級(jí)診療制度實(shí)施的關(guān)鍵問題

　　三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全。分級(jí)診療是涉及衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)、發(fā)展改革和藥品保障等多個(gè)部門的長期系統(tǒng)工程，在實(shí)施過程中必然會(huì)受到政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、多方利益沖突的影響。實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是推進(jìn)分級(jí)診療的關(guān)鍵路徑，但是我國三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的動(dòng)力機(jī)制不健全，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的人事編制、績效考核、收入分配、法人治理等深層次體制機(jī)制改革單兵突進(jìn)，缺乏部門之間的協(xié)同合作，尤其是醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥購銷領(lǐng)域秩序規(guī)范落后于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革進(jìn)度，嚴(yán)重制約了分級(jí)診療制度的整體推進(jìn)。

　　推行分級(jí)診療缺乏激勵(lì)機(jī)制。我國目前推行的分級(jí)診療制度主要由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，采取行政化手段規(guī)劃配置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，定位各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并采取半強(qiáng)制性措施促使患者有序就醫(yī)。這種行政化分級(jí)診療制度呈現(xiàn)被動(dòng)狀態(tài)，未形成有效的激勵(lì)機(jī)制。主要原因有：長效財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制缺失。政府的基本投入責(zé)任未完全落實(shí)，分級(jí)診療給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來成本增量和政策性虧損，尚未形成以質(zhì)量、效率為標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制滯后。未形成以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，無法緩解各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因技術(shù)復(fù)雜程度與資源消耗等帶來的新增壓力，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。績效考核和薪酬分配機(jī)制不合理。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入差距較大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩方面工作，其薪酬待遇遠(yuǎn)低于城市醫(yī)院的醫(yī)生。團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不完善，主觀能動(dòng)性下降。

　　信息化建設(shè)落后，衛(wèi)生資源共享較難。醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)各自獨(dú)立運(yùn)行，數(shù)據(jù)格式不兼容，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)交換與共享。落后的信息化建設(shè)不利于資源縱向流動(dòng)，難以進(jìn)行業(yè)務(wù)協(xié)同，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，抑制分級(jí)診療推進(jìn)。

　　分級(jí)診療制度實(shí)施的幾點(diǎn)建議

　　強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。要在頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃的前提下，加強(qiáng)協(xié)同合作，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面的激勵(lì)約束作用；完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向。建立穩(wěn)定連續(xù)的藥品供應(yīng)保障體系，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品能與醫(yī)院對(duì)接。

　　構(gòu)建分級(jí)診療長效激勵(lì)機(jī)制。落實(shí)政府和市場的可持續(xù)補(bǔ)償機(jī)制。根據(jù)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策性虧損和成本增量進(jìn)行按時(shí)合理的投入，建立以分級(jí)診療實(shí)施效果為主要標(biāo)準(zhǔn)的績效考核機(jī)制，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支兩條線補(bǔ)償方式，探索收入結(jié)余激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)分級(jí)診療的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)作用。

　　以分級(jí)診療為重點(diǎn)，完善現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。建立多方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判協(xié)商機(jī)制，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，科學(xué)測算服務(wù)費(fèi)用，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職能分工和技術(shù)價(jià)值合理確定薪酬分配制度，重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜。給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更大的人事決策權(quán)和收入分配權(quán)，增強(qiáng)其對(duì)優(yōu)秀人才的吸引力。

　　加大信息化建設(shè)力度，提高分級(jí)診療效率。信息化是分級(jí)診療制度可持續(xù)推進(jìn)的保障。要加快構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、公共衛(wèi)生等系統(tǒng)之間的對(duì)接功能，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率，保證分級(jí)診療的方便快捷。

　　《光明日?qǐng)?bào)》（ 2017年02月16日 11版）