【導(dǎo)讀】發(fā)生交通事故，事主入院治療，事后理賠，保險(xiǎn)公司稱自費(fèi)藥不能獲賠。消費(fèi)者深感不滿，并將保險(xiǎn)公司告上法庭�！短焯�315》聚焦：保險(xiǎn)理賠之爭(zhēng)。

　　央廣網(wǎng)北京3月23日消息 據(jù)經(jīng)濟(jì)之聲《天天315》報(bào)道，發(fā)生交通事故，事主入院治療，事后理賠，保險(xiǎn)公司稱自費(fèi)藥不能獲賠。消費(fèi)者深感不滿，并將保險(xiǎn)公司告上法庭。關(guān)于這一案例，鄭傳楷律師進(jìn)行了分析與解讀。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：買車之后，必須要購(gòu)買哪些車輛保險(xiǎn)？

　　鄭傳鍇：首先，我們必須要購(gòu)買強(qiáng)制險(xiǎn)，強(qiáng)制險(xiǎn)是國(guó)家要求每個(gè)車輛必備的最低保險(xiǎn)額度。另外，根據(jù)個(gè)人的意愿，我們還建議有能力的消費(fèi)者適當(dāng)?shù)倪x擇商業(yè)險(xiǎn)。保險(xiǎn)本身是一種商品，保險(xiǎn)的最基本原則就是分擔(dān)散戶的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上大家購(gòu)買保險(xiǎn)也是這個(gè)目的。一旦出現(xiàn)交通事故，消費(fèi)者需要面臨賠償債務(wù)時(shí)，保險(xiǎn)可以幫助消費(fèi)者進(jìn)行償付。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：購(gòu)買了車險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)事故，可以獲得怎樣的賠償？

　　鄭傳鍇：在出了保險(xiǎn)事故之后，首先保險(xiǎn)公司會(huì)在強(qiáng)險(xiǎn)的額度之內(nèi)對(duì)第三方進(jìn)行賠付，如果超過(guò)這個(gè)限度，就要由個(gè)人資產(chǎn)進(jìn)行賠付。商業(yè)險(xiǎn)就是強(qiáng)險(xiǎn)之外額外的補(bǔ)充，如果額度足夠，投保人是不需要出一分錢的。

　　劉阿姨的兒子去年開(kāi)車出了事故，撞傷了行人，傷者被及時(shí)送進(jìn)了醫(yī)院。

　　劉女士：去年7月30號(hào)，我兒子開(kāi)著車在青年路那兒碰倒了一個(gè)女孩，然后她家里人正好在那個(gè)小區(qū)門口，她家里人叫救護(hù)車把她送到了民航醫(yī)院，然后我跟我兒子都去了。我們到了醫(yī)院以后，這個(gè)女孩從7月30號(hào)住院，可能到8月16號(hào)，這當(dāng)中我給她付了2次押金，前后交了2萬(wàn)。

　　傷者病愈出院，劉阿姨就想著把保險(xiǎn)理賠的事情給辦了，可是沒(méi)有想到，事情并不像她想象的那么順利。

　　劉女士：她就是出院以后歇了一段，歇了一段可能10月份上班了，上班了就牽扯到賠付的問(wèn)題。我們約好，拿了她的這堆單子就到人保去了，一位姓孫的工作人員到醫(yī)院去看過(guò)這個(gè)女孩，跟我們沒(méi)接觸過(guò)，但是通過(guò)電話。因?yàn)槌隽耸乱院笪覀兊谝粫r(shí)間就報(bào)案了，報(bào)案以后人保和我也通了電話。在我們?nèi)ベr付的這一天，因?yàn)槲液捅缓Ψ降募依锶思s好，跟人保的孫老師也見(jiàn)了面了，他說(shuō)你們就去報(bào)吧。去了那兒審核單子以后，辦手續(xù)的這個(gè)人跟我說(shuō)，說(shuō)這個(gè)醫(yī)藥費(fèi)可能花了3萬(wàn)1，當(dāng)中有將近1萬(wàn)2不能報(bào)，是自費(fèi)藥。我當(dāng)時(shí)就提出異議了，我說(shuō)怎么還分自費(fèi)藥啊，我說(shuō)怎么還不能報(bào)�。亢髞�(lái)我就說(shuō)你就給我出單子吧，都有什么不能報(bào)。他就從那些明細(xì)單子里面給我摘出來(lái)了， 主要的大項(xiàng)就兩種，他這兩種是自費(fèi)藥，不能報(bào)。

　　保險(xiǎn)公司的工作人員說(shuō)，當(dāng)初買保險(xiǎn)簽合同的時(shí)候，合同里都寫(xiě)著，非醫(yī)保藥物不能報(bào)。但是劉阿姨說(shuō)，合同條款那么多，而且都是法律術(shù)語(yǔ)，一般人看不懂也不會(huì)逐條看，當(dāng)初工作人員也沒(méi)有提示過(guò)。

　　劉女士：醫(yī)保范圍外的都不能報(bào)，我說(shuō)那你沒(méi)有道理啊，為什么醫(yī)保外的不能報(bào)？他說(shuō)你們簽的協(xié)議當(dāng)中都有，這就是不能報(bào)的。我說(shuō)，你當(dāng)時(shí)也沒(méi)跟我們說(shuō)過(guò)，內(nèi)容那么多，怎么去看啊？后來(lái)我們就回來(lái)了，回來(lái)后我們就琢磨這個(gè)事，也查了查這些條款。我找了半天后找出來(lái)了，合同當(dāng)中有一條根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制訂的交通事故人員創(chuàng)傷臨床指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額，還有一個(gè)是交強(qiáng)險(xiǎn)的，然后他就說(shuō)醫(yī)保范圍外的不能報(bào)。

　　而在劉女士看來(lái)，自己年年交車輛保險(xiǎn)，為的不就是出了事故有人管嗎？怎么現(xiàn)在真出事了，保險(xiǎn)公司還有的管、有的不管呢？這不合理。

　　劉女士：我就覺(jué)得沒(méi)有道理，因?yàn)槲覀兊膬蓚�(gè)險(xiǎn)都入了，一個(gè)是強(qiáng)險(xiǎn)，一個(gè)是第三者的商業(yè)險(xiǎn)。我就不理解，咱們?nèi)氡ｋU(xiǎn)是為了什么？就是為了出了事以后，保險(xiǎn)公司來(lái)管我們這一塊。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：交了車輛保險(xiǎn)，是不是出了交通事故，保險(xiǎn)公司就都得管？哪些保險(xiǎn)公司該管，哪些可以不管？

　　鄭傳鍇：實(shí)際上商業(yè)保險(xiǎn)包括交強(qiáng)險(xiǎn)都是類似的保單，正面包含車輛信息和一些基本的保險(xiǎn)條款，背后是它總體的保險(xiǎn)條款的一些小字。但是我們遇到的這個(gè)情況還是很典型的，就是在通過(guò)保險(xiǎn)合同條款來(lái)減損投保人的求償利益的情況下，按照我們國(guó)家新實(shí)施的保險(xiǎn)法，這種條款是需要特別提示的，也就是說(shuō)，這種條款通常要求投保人能夠按照內(nèi)容手抄一遍，并且注明已經(jīng)知曉上述條款的法律后果，然后才可以對(duì)我們投保人生效。雖然劉阿姨持有的險(xiǎn)單里面明確說(shuō)了不報(bào)醫(yī)保外的產(chǎn)品，不報(bào)自費(fèi)藥，而且投保人可能不是劉阿姨本人，但這種條款是不能對(duì)我們投保人發(fā)生效力的，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司還是應(yīng)該全額賠付。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：就劉阿姨的案例來(lái)講，保險(xiǎn)公司的做法是否妥當(dāng)？

　　鄭傳鍇：我個(gè)人認(rèn)為它確實(shí)不妥，而且它明顯減損了我們投保人的利益。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：劉阿姨應(yīng)該怎么做才能維護(hù)自己的權(quán)益？

　　鄭傳鍇：其實(shí)劉阿姨完全可以依據(jù)保險(xiǎn)合同來(lái)主張自己的權(quán)利，要求保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行合同，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司實(shí)際上只履行了一部分，但是沒(méi)有充分履行自己的合同義務(wù)，所以她只要要求保險(xiǎn)公司履行合同，足額支付相應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)就可以了。

　　但是事情還沒(méi)有結(jié)束，劉阿姨認(rèn)為，非醫(yī)保藥保險(xiǎn)公司該不該報(bào)銷，是自己和保險(xiǎn)公司的事情。那位被撞的姑娘是無(wú)辜的，人家應(yīng)該按時(shí)拿到該拿的賠償。于是劉阿姨在保險(xiǎn)公司的理賠合同上簽了字，完成了理賠。

　　劉女士：我一想跟被害方無(wú)關(guān)，只是跟保險(xiǎn)公司自費(fèi)不能報(bào)的這部分有異議，我就把這個(gè)辦了，簽了字我們的理賠就做完了。

　　完成理賠之后，就保險(xiǎn)公司非醫(yī)保類藥物不賠付的問(wèn)題，劉女士向法院提起訴訟，要求追償。

　　劉女士：我是3月16號(hào)去立案的，3月17號(hào)接到了一個(gè)陳律師的電話。他問(wèn)我，這個(gè)不是已經(jīng)簽字了，賠償完了你怎么還告呢？事后，我昨天又跟他通了一個(gè)電話溝通了一下，因?yàn)槲艺J(rèn)為簽字跟追償是兩碼事。因?yàn)槲覀兪侨�方的事，有保險(xiǎn)公司，有被害方，還有我，只有我們雙方和保險(xiǎn)公司都簽了字才能賠償，我要不簽字，人家就無(wú)法獲得賠償，因?yàn)楸缓Ψ绞菬o(wú)辜的，但是自費(fèi)藥保險(xiǎn)公司不給賠，我只能通過(guò)法院的訴訟來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題了。

　　雖然劉女士的起訴已經(jīng)立案，但是法院的法官和保險(xiǎn)公司都提出，既然要起訴，為什么要簽字完成理賠？劉阿姨說(shuō)，我簽字完成理賠，是因?yàn)椴幌Ｍ�被撞的姑娘拿不到賠償款，而且，當(dāng)初我們簽字的時(shí)候，也沒(méi)有人提示說(shuō)簽字以后就不可以追償了。

　　記者：劉女士，他們的意見(jiàn)就是說(shuō)你這個(gè)理賠的方案上已經(jīng)簽了字了，就是等于認(rèn)同了他們現(xiàn)在的做法，就是說(shuō)非醫(yī)保藥不報(bào)銷，我能這么理解嗎？所以無(wú)論是法院的法官，還是人保都覺(jué)得你現(xiàn)在這個(gè)訴訟其實(shí)沒(méi)有必要，因?yàn)槟阋呀?jīng)簽字認(rèn)可了，是這個(gè)意思嗎？

　　劉女士：對(duì)，但是我跟人保的孫老師說(shuō)，我說(shuō)我當(dāng)時(shí)已經(jīng)提出異議了，你們很明確的說(shuō)我們?nèi)氡ｋU(xiǎn)的時(shí)候合同上面有這一條，我說(shuō)你這個(gè)不合理。然后我跟孫老師也說(shuō)，假如你對(duì)這個(gè)有異議，我可以提出來(lái)先不簽字，但是誰(shuí)也沒(méi)跟我說(shuō)這一點(diǎn)，你要說(shuō)你有異議，咱們坐下來(lái)再說(shuō)。這個(gè)孫老師在我們賠償?shù)倪^(guò)程中都沒(méi)露面，我給他去過(guò)電話，我們倆見(jiàn)面了，但是賠償?shù)臅r(shí)候人家什么都沒(méi)說(shuō)，人家就回辦公室說(shuō)你們辦吧，人家就不管了。等于我們都在這個(gè)調(diào)解協(xié)議書(shū)簽完了字，賠償了以后，他說(shuō)您這已經(jīng)簽了字，那我沒(méi)簽字以前你們也沒(méi)跟我說(shuō)。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：就賠償問(wèn)題，既然三方?jīng)]有達(dá)成一致，劉阿姨是否應(yīng)該簽字完成理賠？

　　鄭傳鍇：首先，從維權(quán)的難易角度來(lái)講，我個(gè)人認(rèn)為是不應(yīng)該草率簽字的，簽字之后可能會(huì)給自己的維權(quán)過(guò)程增加了難度。好心不等于不會(huì)吃虧，目前來(lái)講，她需要承擔(dān)一部分損失。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：已經(jīng)簽字完成理賠，是否可以到法院立案要求追償？

　　鄭傳鍇：首先，起訴立案是沒(méi)有有任何損失的，人民法院的原則是凡告必理，可能受到影響的是勝訴權(quán)，而不是起訴權(quán)，所以在這一案例中，所謂的理賠協(xié)議已經(jīng)拿到手里了，實(shí)際上它的名稱應(yīng)該是交通事故調(diào)解協(xié)議書(shū)。這里面至少有兩項(xiàng)非常重要的條款，其中之一是當(dāng)事人特別約定，本次事故經(jīng)各方當(dāng)事人協(xié)商一致，達(dá)成上述協(xié)議后，今后各方無(wú)涉，也就是雙方或者各方互相不再牽扯，放棄訴訟權(quán)利。但是上面所列的當(dāng)事人信息只有甲方被保險(xiǎn)人，也就是劉阿姨的這個(gè)兒子，還有一個(gè)是乙方傷者，也就是這個(gè)女孩，也就是說(shuō)，這個(gè)調(diào)解協(xié)議的當(dāng)事人中并不包含保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司如果拿著這份協(xié)議來(lái)對(duì)抗消費(fèi)者的求償權(quán)，恐怕是存在一些問(wèn)題的。另外，備注當(dāng)中又有一個(gè)特別說(shuō)明，說(shuō)本協(xié)議正本共三份，各方當(dāng)事人各執(zhí)一份，保險(xiǎn)公司存檔一份。這就能說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題：保險(xiǎn)公司很有可能是這份格式合同的提供者，而且這個(gè)文本只有三份，保險(xiǎn)公司存檔一份，也就是說(shuō)，這個(gè)案件當(dāng)中保險(xiǎn)公司認(rèn)可的當(dāng)事人只有兩個(gè)，第一是投保人，第二是傷者，保險(xiǎn)公司沒(méi)有把自己列在當(dāng)事人的地位上。所以從這兩個(gè)角度來(lái)講，第一，保險(xiǎn)公司并不是這一份調(diào)解協(xié)議的當(dāng)事人，這一份調(diào)解協(xié)議當(dāng)然不能對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)生阻礙求償?shù)男в�。第二，保險(xiǎn)公司提供了可能損害或者減損投保人利益的格式條款，并且沒(méi)有特別提示。我個(gè)人認(rèn)為這種條款，包括這個(gè)合同內(nèi)容是不應(yīng)該對(duì)我們投保人產(chǎn)生法律效力的，所以劉阿姨勝訴的可能性是存在的。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：非醫(yī)保藥物車險(xiǎn)是否應(yīng)該賠償有沒(méi)有法律條文明示？

　　鄭傳鍇：首先，這類內(nèi)容不太可能出現(xiàn)在法律法規(guī)的內(nèi)容當(dāng)中，但很有可能出現(xiàn)在保險(xiǎn)條款當(dāng)中。其次，這類條款即便是特別告知過(guò)我們的當(dāng)事人，但是我個(gè)人認(rèn)為這類條款也是有失公平的。因?yàn)樵诘谌�者受傷時(shí)，很多時(shí)候是需要救命的，這兩種藥簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)就是救命的藥，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)該把它們排除在外。

　　經(jīng)濟(jì)之聲：出現(xiàn)車險(xiǎn)要求理賠時(shí)，消費(fèi)者應(yīng)該注意什么？

　　鄭傳鍇：出現(xiàn)事故之后第一要報(bào)警，如果有傷者受傷應(yīng)該及時(shí)聯(lián)系120，之后一定要聯(lián)系自己的保險(xiǎn)公司，由自己的保險(xiǎn)公司出面來(lái)處理這個(gè)事情，我們要及時(shí)履行告知的義務(wù)。另外，目前有一些大的保險(xiǎn)公司存在與本方與責(zé)可以代為求償?shù)姆��?wù)，實(shí)際上可以大大減免這種追償可能會(huì)產(chǎn)生的保費(fèi)浮動(dòng)，但是相對(duì)起來(lái)是非常劃算的�？墒呛芏嘞�費(fèi)者不了解這項(xiàng)服務(wù)，所以我想提醒消費(fèi)者在出現(xiàn)事故的時(shí)候一定要及時(shí)通知自己的保險(xiǎn)公司，并了解保險(xiǎn)公司是否有合適的服務(wù)，如果有合適的服務(wù)，一定要充分的利用到。