近年來，馬鞍山市醫(yī)保部門不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，聚焦人民群眾反映強烈的突出問題，采取強有力措施，堅決懲處危害醫(yī)�；鸬母黝惼墼p騙保行為，取得顯著成效。
健全基金監(jiān)管體系，筑牢安全防護壁壘
馬鞍山市醫(yī)保部門聚焦醫(yī)�；鸢踩�，持續(xù)健全完善醫(yī)�；鸨O(jiān)管體系，不斷加大醫(yī)保基金監(jiān)督管理力度，守護群眾的“救命錢”。
強化制度體系建設(shè)。建立“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制，形成醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保監(jiān)管合力。出臺《馬鞍山市醫(yī)療保障基金監(jiān)管舉報受理案件處理工作規(guī)程（試行）》，規(guī)范受理范圍、舉報渠道等全流程處理規(guī)則。建立健全集體議案制度，2024年以來市醫(yī)保局共召開17次案審會，對涉及的協(xié)議處理、行政處罰均通過“篩查可疑數(shù)據(jù)+現(xiàn)場復核+集體研審討論”的監(jiān)管程序規(guī)范運行。
深入開展自查自糾。印發(fā)《關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹱圆樽约m工作的通知》，細化9大領(lǐng)域333種違規(guī)情形的兩定機構(gòu)自查自糾問題清單，召開專題會議動員部署和解讀培訓。組織信息部門提前對全市兩定機構(gòu)23年至24年相關(guān)數(shù)據(jù)進行提取篩查，推送數(shù)據(jù)篩查結(jié)果。同時抽調(diào)50名專業(yè)人員組成8個指導組上門服務(wù)指導。2025年以來全市自查自糾共計清退違規(guī)使用醫(yī)�；�1196萬元。
聚焦重點專項攻堅。開展藥品超醫(yī)保限定條件支付專項檢查，追回醫(yī)�；穑ê`約金）108.83萬元。開展回收醫(yī)保藥品套現(xiàn)問題專項行動，對檢查中發(fā)現(xiàn)部分藥店存在“先藥后方”、處方無藥師簽字等5類14條問題，依法依規(guī)解除兩家藥店醫(yī)保協(xié)議，約談22家醫(yī)療機構(gòu)，追回違規(guī)醫(yī)保基金4505.55元。
強化信息技術(shù)支撐，守護基金安全運行
積極探索現(xiàn)代信息技術(shù)手段在醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作中場景應用，以大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)賦能實現(xiàn)醫(yī)保基金智慧監(jiān)管。
突出數(shù)據(jù)篩查，強化精準打擊。逐步完善智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)支撐平臺和第三方數(shù)據(jù)篩查兩個項目，通過實時準確獲取醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)和多項動態(tài)監(jiān)管指標，運用規(guī)則庫、知識庫和智能監(jiān)管子系統(tǒng)對結(jié)算數(shù)據(jù)綜合分析，深入挖掘、精準鎖定騙保對象和問題，推動監(jiān)管方式向精準化、智能化轉(zhuǎn)變，2024年以來共追回違法違規(guī)使用的醫(yī)�；穑ê姓P款）4066.37萬元。
突出信息采集，強化藥品管理。全量采集上傳醫(yī)保藥品追溯碼數(shù)據(jù)，實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構(gòu)100%接入和100%信息采集覆蓋，上傳有效數(shù)據(jù)1898萬條。積極拓展醫(yī)�；鸨O(jiān)管追溯信息場景應用，建設(shè)馬鞍山醫(yī)保線上購藥平臺。實施定點藥店“進銷存”系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接對接，運用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對藥店庫存數(shù)小于銷售數(shù)后的申請不予結(jié)算，保障醫(yī)�；鹬С龊侠�。
突出智能巡查，強化日常監(jiān)管。落地定點醫(yī)療機構(gòu)智能巡查服務(wù)項目，對參保人的住院行為進行抽查監(jiān)控。自平臺上線運行以來共下發(fā)巡查指令60次，對全市40家定點醫(yī)療機構(gòu)2914人次住院情況核查。市縣局領(lǐng)導班子成員帶隊對20家有住院資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)開展現(xiàn)場復核，共核查住院病人896人次，對發(fā)現(xiàn)的個別住院病人不在院等現(xiàn)象，現(xiàn)場對醫(yī)院相關(guān)負責人進行提醒談話，從源頭上杜絕掛床、冒名、虛假住院等違規(guī)行為。
深化宣傳教育引導，構(gòu)建全民監(jiān)管防線
為進一步提升社會各界對醫(yī)�；鸨O(jiān)管相關(guān)政策法規(guī)的知曉度，馬鞍山市醫(yī)保局創(chuàng)新思路、系統(tǒng)布局，精心部署2025年醫(yī)�；鸨O(jiān)管宣傳月活動。
緊密圍繞“醫(yī)�；鸢踩看蠹摇被顒又黝}，制定詳實工作方案，將宣傳任務(wù)細化為4大類10項宣傳活動。并安排專項宣傳經(jīng)費，印制醫(yī)�；鸨O(jiān)管宣傳海報2萬份，宣傳折頁5萬份，橫幅100條，展板30塊，制作基金監(jiān)管宣傳片1條。
針對定點醫(yī)藥機構(gòu)，在宣傳解讀醫(yī)�；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)同時，組織開展專項培訓，積極宣傳追溯信息采集應用重要意義；針對參保人，深入社區(qū)街道村鎮(zhèn)，通過張貼海報、懸掛橫幅等方式開展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳，結(jié)合欺詐騙保典型案例，講明欺詐騙保的法律法規(guī)后果；面向臨床醫(yī)務(wù)人員，強化醫(yī)保支付資格“監(jiān)管到人”政策解讀，提高相關(guān)人員的自律意識。
線上在主要路口及定點醫(yī)藥機構(gòu)大屏、全市300輛公交車載移動電視播放宣傳視頻，12輛城鄉(xiāng)班線后窗廣告、18萬中廣有線電視用戶開機畫面進行宣傳，推送醫(yī)�；鸨O(jiān)管短信50萬條，官網(wǎng)曝光典型案例5例。線下充分利用宣傳海報、橫幅、動漫視頻、致住院病人一封信等素材，深入黨政機關(guān)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、社區(qū)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地開展形式多樣的醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策法規(guī)宣傳，全面營造維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。（任德玲）
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